鄭藍天

📖《世說新語》：第六回〈人心，富人與貧者〉

或有三富者，同坐而論。

一人曰：「我經營外銷，財雖翻倍，恐美大戶禁運，貨不得出，終須裁員，何安之有？」

一人曰：「我治傳統產業，大戶市場廣闊，正可大展拳腳。然競爭激烈，恐陷內捲，終亦徒勞。」

一人笑曰：「我以錢生錢，財既四倍，留一份於此，三份移彼，自可財富自由。既為中國人，亦可作美國人，兩全其美，何憂之有？」

座中皆默。或歎曰：「富者各有算盤，然人心未必同歸。」

或問大戶家主曰：「富者得利，貧者無益，此合可行乎？」

家主曰：「財可動眾，然若不及下層，則眾心難服。」

一客歎曰：「富可買地，位可安士，惟貧者之心，最難撫也。」

📖《世說新語》：第五回〈議席之續爭〉

於是三人清談。

一人曰：「財利既厚，眾心自可動。若能使百姓得益，則合併何害？」

一人曰：「位次若無安置，士人必不服。若能比照西方，分院設席，則合併可久。」

一人曰：「財利與位，皆可一時安人，惟義理若失，則終難長治。」

眾聞之，各有所感。

📖後人評語

後人或評曰：

• 「財可聚眾，位可安士，惟義理能久。」

• 「名可假借，實不可讓。」

• 又引《道德經》曰：「名可名，非常名。」名者，世俗之器；實者，治國之本。

• 故曰：得財而失義，猶抱薪救火；得位而失實，猶畫餅充飢。

📖《世說新語》：第四回〈議席部長之爭〉

女方家中，或將為部長，或將為立法，聞合併之議，皆不悅曰：「此事但許財利於眾，未及我輩之位，吾輩何為？」遂相率而去。

大戶家主聞之，乃引西方事曰：「昔英、蘇合國，貴族得入上院，議員得入下院，故能久安。今若不及此，則人心難合。」

一客笑曰：「財可動眾，位可安士，惟義理能久耳。」

眾皆稱善。

臨床對照表

Step 3：財務負擔
• Osimertinib + 化療：健保給付，財務負擔低。
• Amivantamab + Lazertinib：目前需自費，財務負擔高。

🎯 臨床對照表

🗝️ 給病人和家屬的淺白說法
• 單藥：簡單、負擔小，但癌細胞可能較快找到「後門」。
• 加化療：健保給付，效果更好，像是「鎖門+清掃隊」。
• 抗體+TKI：效果亮眼，但需自費，像是「鎖大門+後門」，但要付出更多資源。

肺腺癌EGFR突變的決策流程

在台灣第三代 EGFR TKI（Osimertinib）合併化療有健保給付，因此「財務負擔」這個選項上相對不是考慮重點；反而副作用、基因型、年齡才是關鍵。

🔄 決策流程

Step 1：確認基因型
• Exon 19 deletion → 對 TKI 反應佳，可考慮雙藥策略（抗體+TKI 或 TKI+化療）。
• L858R → 單藥效果較弱，臨床上更傾向 Osimertinib + 化療。

Step 2：考慮年齡與耐受性
• <65 歲、體能佳 → 可承受副作用，雙藥策略更有價值。
• ≥65 歲或合併共病 → Osimertinib ± 化療。

📖《世說新語》：「後人評語」

後人或評曰：

• 「名可假借，實不可讓。名若虛聲，實則根本。」
• 又引莊子之言：「名可名，非常名。」名者，世俗之器，實者，天地之本。
• 故曰：得名而失實，猶抱影而逐形；惟守實而不逐名，方能久安。

📖《世說新語》：〈名分虛而實力實〉

女方支派聞大戶之言，心中大喜，私相謂曰：
「若果如此，吾輩得位得利，真天賜良機也。」

然又低聲歎曰：
「恐其言止於口，未必能行。若空口白話，則我輩反為笑柄矣。」

大戶家主遂許之曰：「可簽密約，汝若為主，吾當讓位。」
然心中自念：「家主者，不過虛名耳。實力在我，權柄在會。女方縱得其名，令亦止於台澎，或終被架空。」

一唸之間，已定於大戶家族會議。

📖世說新語，後人評曰：

• 「財可贖地，然人心難贖。」

• 「名分可合，然情感未必合。」

• 「以利誘之，則眾或從；以義感之，則久而安。」

• 「昔英與蘇合，因王位而成國；今東方議合，若無人心，徒有其名耳。」

📖 世說新語：贖女與合一

大戶失女台澎，久而思之。昔贖子遼東，費三千萬金，家業幾空。今議迎女，或曰：「買之，則財耗；攻之，則血流。」

會中有人言：「西方英、蘇二家，世爭不已。後以一王兼二國，遂號大不列顛。刀兵既息，名分亦合。」

大戶聞之，乃謂女曰：「不若舉公議，若眾心同，則一銀換一銀，使汝家財倍增。」

女笑曰：「此事非我一人所決，必問吾家眾人。」

座中皆默，或歎曰：「財可贖地，名可合國，惟人心難測耳。」

✒️《世說新語》：〈贖子與歸女〉

大戶某君，世居東方，家業宏富，素有宗主之名。鄰家新興，志在拓土，遂爭一礦，名曰朝鮮。某君敗，失礦，且以一子一女償之。

子曰遼東，剛毅沉穩；女曰台澎，靈秀婉約。鄰家得之，喜不自勝。

俄、法、德三公聞之，曰：「遼東不可與也，恐傷吾勢。」某君懼，乃以三千萬金贖子歸。

或問：「女猶在彼，君欲如何？」

某君沉吟曰：「買乎？打乎？抑或，聽其自立？」

座中皆默然。

臨床研究進一步指出，透過免疫治療的加入，pCR率可從傳統化療的30–40%顯著提升至60–65%以上。也就是說，超過六成的病人有機會達到病理完全緩解，而這群病人不僅清除了可見腫瘤，更可能因免疫系統的重新啟動而產生「疫苗效應」——身體學會辨識並持續監控癌細胞，形成長期保護。這也就解釋了為什麼五年存活率能攀升至近乎完美的98–99%，為TNBC患者帶來前所未有的希望。

在乳癌治療領域，一項令人振奮的突破正在改寫三陰性乳癌（TNBC）的預後。針對高風險早期TNBC患者，若在手術前接受免疫治療合併化療，並成功達到病理完全緩解（pCR），其五年存活率竟可高達98–99%。這項成果不僅刷新了過往對TNBC的悲觀印象，更讓它有望成為未來乳癌中存活率最高的亞型。

Air pollution by motorcycles is also related to the increasing number of lung cancers

《肺腺癌發生率與摩托車密度的關係》
Motorcycle density and the incidence of lung adenocarcinoma

📈 NNT與總成本

• NNT 顯示需治療人數與挽救一人所需總成本
• NNT = 14：每治療14人可挽救1人
• 每人治療成本 = 新台幣40萬元
• 總成本 = 14 × 40萬 = 560萬元台幣

用台幣560萬可以挽救一條人命，
台灣會救不起嗎？

HER2陽性第一期乳癌病人短療程的成本效益

短療程Herceptin的QALY增益與NNT (numbers need to treat)成本效益：每挽救一位病人約需新台幣560萬元。

📊 QALY增益比較
• 顯示短療程Herceptin（9週）相較於未治療者的品質調整生命年（QALY）增益，短療程QALY為0.28，代表每位病人平均可獲得約0.28年的高品質生命延長

當健保制度讓任何一位重病者因治療而傾家蕩產，

那不只是個人的悲劇，而是整個社會契約的破裂。

健保若不能守住人道底線，就失去了存在的正當性。

🦵【膝關節炎新選項：低劑量放射治療】

在2025 ASTRO年會上，一項韓國首爾大學的三期臨床研究（RCT）顯示：對於中重度膝退化性關節炎患者，0.5 Gy × 6次的低劑量放射治療（LDRT）在第4個月達到70.3%回應率，顯著優於未治療組（41.7%），且無觀察到治療相關毒性。

📌 每治療4位患者，就能多產生1位有效者（NNT=4）
📌 適用於無法接受藥物或注射者
📌 主要終點：OMERACT-OARSI 反應者比例
📌 次要終點涵蓋影像、發炎指標、止痛藥使用等

這不只是疼痛緩解，更可能是疾病修飾的起點。

#LDRT #膝關節炎 #放射治療 #疼痛管理 #退化性關節炎

治療第三期結腸癌的兩種標準術後輔助化療方案：**FOLFOX** 和 **CAPOX**（或稱 XELOX）。

兩者的**總體存活率和無病存活率**在大型臨床試驗中被認為是相似的。主要的區別在於給藥方式、副作用和治療時間：

**CAPOX** 因包含口服藥物而較為方便，但更容易引起**手足症候群和腹瀉**

**FOLFOX** 則較易導致**骨髓抑制和黏膜炎**。

-對於低風險的患者，**CAPOX 三個月**是國際推薦的優選方案，

-高風險患者可能仍需考慮 **FOLFOX 六個月**的治療以獲得更佳療效。

🦵【膝關節炎新選項：低劑量放射治療】

在2025 ASTRO年會上，一項韓國首爾大學的三期臨床研究（RCT）顯示：對於中重度膝退化性關節炎患者，0.5 Gy × 6次的低劑量放射治療（LDRT）在第4個月達到70.3%回應率，顯著優於未治療組（41.7%），且無觀察到治療相關毒性。

📌 每治療4位患者，就能多產生1位回應者（NNT=4）
📌 適用於無法接受藥物或注射者
📌 主要終點：OMERACT-OARSI 回應者比例
📌 次要終點涵蓋影像、發炎指標、止痛藥使用等

這不只是疼痛緩解，更可能是疾病修飾的起點。

#LDRT #放射治療 #疼痛管理 #退化性關節炎

人間世情雪白頭
莫惹閒愁讀詩歌

我用這首在睡夢中創造的詩句請Gemini 產生的圖片

這兩種基因突變不只適用於上述癌症，還能應用於其他多種癌症，幫助醫生做出更準確的判斷。基因檢測的時代已經來臨，它正改變著我們對抗癌症的方式！

次世代基因檢測：為什麼你該關注？

最近，癌症治療的進步超乎想像！想知道癌症治療如何變得更精準嗎？關鍵就在於 「次世代基因檢測」（NGS）。

透過這項技術，醫生能更深入地了解癌細胞的基因突變，為患者量身打造最有效的治療方案。

以下兩個例子，讓你秒懂它的重要性：

1. 乳癌
PIK3CA 基因突變 是乳癌治療的新焦點！針對這種突變，新的標靶藥物 Alpelisib 已獲准用於晚期乳癌治療，能顯著延長患者的無惡化存活期。

2. 大腸直腸癌
dMMR/MSI-H 基因突變 則像是免疫治療的導航燈！在早期大腸直腸癌中，約有 5-15% 的患者帶有此突變，而免疫治療對他們特別有效。

📚《三陰性乳癌術後治療的真相》

項目 是否建議 說明

1. 術中放射治療（IORT）：❌ 三陰性乳癌不適用，費用高

2. Avastin（貝伐單抗）： ❌ 不建議用於 TNBC 術後，副作用高，無存活率改善

3. 骨質疏鬆治療（口服/針劑）： ✅ 建議使用，費用低，可預防骨折與疼痛

💡 提醒：

-三陰性乳癌術後治療應以「有效、可負擔、病人知情」為原則。

-若被建議使用高費用的治療方案，請與醫療團隊討論是否有替代方案。

📣《她說：我已經給過了》

她七十歲，鄉下人，和善客氣。

五年前三陰性乳癌，手術中放療，術後 Avastin。

自費一百萬，現在骨質疏鬆 -3.0。

我說：這個藥一週 $120，一個月不到 $500。

她說：我已經給過了。
給過的是信任，是希望，是她的退休金。

醫療不是交易。 我們不能再讓她付出第二次。

然後，我也曾是慈悲的醫生。

當所有藥物都已用盡，
我與病人討論免疫治療，
計算費用，
是否要賣房，
是否還要打仗。

病人如將軍，
即使無兵無糧，
仍想繼續前行。

我召開家庭會議，
與家屬一同思索：
是繼續戰鬥，
還是好好過完剩下的日子？

這時的我，
不再是醫師，
而是一位見證者，
陪伴生命的最後一段旅程。

癌症門診，
總是悲歡離合。
有時如釋重負，
有時歡喜迎接下一次檢查。

而我，
在放羊、狠毒、慈悲之間，
靜靜流轉，
學習成為病人真正需要的那一位。

週末沉思，醫生的三種面貌

癌症治療結束後，
我為病人安排年度的檢查，
像是為舊戰場掃描殘火。

肝臟的低回音，
胸部的陰影，
顯影劑灌入肺與肝，
等待的日子，
是靈魂的懸崖。

結果正常。
病人如釋重負，

我笑說：
「我又當了一次放羊的醫生。」

守望，無事，
是最好的消息。

但在另一間診間，

我是狠毒的醫生。

吃不下——我說要放鼻胃管，
白血球太低——我說要打升白針，
療程不打折——即使痛苦也不退讓。

我像一位冷靜的劊子手，
只為病人爭取多一寸生機。

現代醫學的特色

「如今被視為最好的癌症治療，終將被淘汰、被取代。」

這句話，是我對現代醫學的註解——科學的魅力，在於它永遠不會停止前進。

#醫療哲學 #臨床思考 #科學的醫療

🫁 在今年 #WCLC2025（世界肺癌大會）上，FLAURA-2 試驗正式公布：針對 EGFR 突變晚期肺癌，osimertinib 加化療的中位存活期達 47.5 個月，比單藥多近 10 個月，四年整體存活率也從 41% 提升至 49%。

雖然令人振奮，但對臨床工作者來說並不意外。

在第三代標靶藥物尚未納入台灣健保時，我常建議病人使用第二代標靶藥物搭配口服化療，存活期與第三代相近。

FLAURA-2 的結果，驗證了這些年我們在資源有限情境下的臨床直覺與策略。

#肺癌 #臨床觀察 #藥物策略 #FLAURA2 #EGFR