銭カル・アラ医

都市部の高齢者でこれまでのコロナワクチンを全て打った人は10%未満というデータがあったように思う。
これが現在の医療の立ち位置だ。
啓蒙だけでなく、一般市民目線に立ってどのようにしたら医療者の意見が通るのかを考えることも重要だろう。

それよりも水ダウについてしゃべりたくて久しぶりにあけた。
医療者の皆さんの怒りたくなる意見はよくわかる。
ただ僕が思ったことは「医療者はマイノリティだ」という事実である。
そして往々にしてマイノリティの意見は無視されることは歴史の示す事実だろう。
もしコロナについて啓蒙したいのであれば、ただ愚痴ったり怒ったりでなく、硬軟取り混ぜたアプローチを続けた方が効率的でないか。
怒ってばかりは損なのでお勧めしない。

飽きてきて放置しとった。まぁ気が向けば連載で。

小さい話から順番に行きましょう。

生活習慣病と飲酒。望むべくは全面禁酒。
ただ全面的禁止は難しいし、現実的でないし、なによりタイパが悪い。
外来レベルでできるのは節酒、特に休肝日の指導ではないかと思う。

日本は他諸国に無いレベルの飲酒大国である。裏返せばアルコール中毒者がゴロゴロといる。誘ってくる奴が多いということだ。
敵が多いところで全力闘争しても勝てない。

肝炎（エコーでの辺縁dull）レベルでなければ、「週2回お酒をやめときましょうね」という指導で改善を見込めるはず。
それすらやめられない症例は精神科領域だ。

タイパの話にキリがついた（つけた）ので、治療法の各論に向かいたい。
生活習慣病指導における三本柱とは言わずもがな、食事、運動、薬だが、それ以外にも酒・煙草関連や、ストレス・過労の回避、保清（入浴歯磨き）、睡眠指導も内容に含まれるだろう。

薬物療法が継続して必要というところを真とするならば、やはり通院自己中断だけは避けたいと思う。
生活習慣病外来は患者さんの楽しいことが多く、不快感が可能な限り少ないことが重要であろう。
先生やコメディカル（特に管理栄養士）との会話が弾むことを重要視する患者もいるだろうし、なるべく時短で済ませたい患者もいるだろう。
両タイプに満足してもらい、しっかり薬物療法を続けてもらうことが重要ではないだろうか？

某有名な先生の講演では、ロールケーキ1日1本食べてしまう患者さんの話が、よく出てきた。
その患者もきちんと通院して、投薬を受けているからか、血糖管理不良にも関わらず、なかなか合併症で困ることなく健在であるという内容であったと思う。
これは薬物療法の優位性を示しているのではないかと私は考えているが、、、不明である。

その先生と、その患者さんの、現在のご健勝を祈るばかりだ。

そもそも、もしA医師は食事指導のみ、B医師は運動指導のみ、C医師は処方服薬指導のみ、としたならば、平均的に一番長生きするのはC医師の患者だろう。
私はそう思う。

これに関しては本当に私の直観的なものである。
おそらく自分の直観は間違っていないと肌で感じている。
違う意見の方がおられたら、是非お話をしてみたい。
またこの分野に関して、決定的な論文群が解決してくれることを望む。

ではそのタイパ重視の中で、医師のできる最も効率的の良い生活習慣病治療。
これは薬物療法である。
栄養界隈、運動界隈の方々に叱られそうであるが、これは揺るぎない事実である。
なぜならば栄養指導と運動指導は他の職種（管理栄養士、PT OT、看護師、など）でも可能だが、処方は医師でないと不可能だからである。
処方権を薬剤師が持ってくれる未来ではまた変わってくるのだろうが、現実は薬剤に関して意思が最終決定権を持っているし、ゆずることができない。

もちろん全てをタイパに捧げ、完全な歯車になれというのではない。
社内風土の維持に広報誌も必要だろう。
メンタルの調子が悪い他社員のメンテナンスなど、時間では計算できない業務もある。

ただ一般国民からそういう目で見られているということは忘れてはいけない。
あくまで7割以上の時間を公僕として歯車として過ごすことが、医師として「望ましい」とされている態度なのだ。
そして求められていることの中にタイパ（コスパも含まれるか）的なものは含まれる。

タイパと言われると、身構えるのはよくわかる。ただこの観点を外すことはできない。

なぜなら医療の原資は7割以上健康保険組合から支払われており、その仕組み自体は厚生労働省の決めたルールに乗っ取っている。
あくまで公が中心なのだ。
日本という大企業の、厚生労働部の、生活習慣病課の、糖尿病係の一職員が私である。

そして厚生労働部はたとえば経理や人事のようなあくまで内勤である。お金を稼ぐところではない。
そういう部署では独創性は求められない。あくまで法に則り、気持ちよく営業が仕事＝金をとって来れるようにすることを企業から求められている。

いきなりテンションの上がらない話でスタートしたが、じゃあ僕たちに何ができるのかと言う話。

大事なのは日本の医療制度にぬけている観点だと思う。

医師は自分の限られた時間で、どこまで他人の寿命やQOLを伸ばせるのか？

限界まで伸ばせるよう頑張るべきである。
煎じ詰めればタイパが重要だと思う。

タイパに含まれない患者の指導、家族対応もあり、しょうもない書類仕事もある。
ただ基本だけは忘れないでほしい。

もう一度申し上げる。生活習慣病外来で重要なのは「時間あたりの社会貢献」＝タイパである。

極端に言うと、HbA1cを何%以下にという目標を、上に逸脱している患者も、下に逸脱している患者も、良しとしていることがある。
その人がその人たりえたらそれで良い。

もちろん少し先（1ヶ月後　1年後　10年後　30年後　50年後）の予測を述べるのは、私の仕事だ。そこに妥協はない。
ただ一般的な外来診療時間内で本人に複数回伝えた上で本人の意思が変わらないようなら、それは仕方ないことだと思う。

私は生活習慣病外来において、あくまで患者の自己実現をサポートする立場としておこなっている。
机上の空論は望まない。
タクシー運転手にはタクシー運転手の、看護師には看護師の、現場作業員には現場作業員の、高齢無職者には高齢無職者の、それぞれの病気との付き合いがある。
タクシー運転手は夜の運転空き時間に定食を食べることは難しいのだ。

アウトプットするほど深い人間ではないが、練習と思ってはじめてみる。
威張れる趣味もないので、生活習慣病診療について思うところを書く。
COIは時々あり、ノーエビデンスである。酒は時々飲んでいる。

やや毛色の違う話題。
性格テストはその性質を理解する方が良さそう。
ビッグファイブとそれに連なる群は、変わらない性格を見る検査（それでも変わるものは混ざる）。
それ以外の検査は変わることを前提にして、どう変わったかを評価する検査。
dataのの扱いが異なる。

マンジャロの品薄解消は福音ですね。
個人的に、肥満患者はHbA1cが目標達成していても、①他の肥満症で困る病態があり、②金銭的問題がクリアできれば、マンジャロ含むGLP1製剤を導入した方が良いと思っています。

学会は勉強になるが、講演によって当たり外れが大きいな

総会の宿取るの忘れてた💦

タイムスリンは流行らんわなと思ってたけど、やっぱりね、、、
一部の人には刺さるかと思うが、ビジネスとしてなかなか成り立たないのは苦しい

専門医試験というか専門医実技試験ですね笑

レパグリニドはいい薬です。
グリクラジドもいい薬です。
上手に使えるようになるのを、専門医試験にしたらいいのに。

マンジャロ。
肥満症の申請出すのはいいけど、品薄なんとかしてーやー

インスリン分泌の低下している痩せ型の糖尿患者さんは、「生活にインスリン量を合わせる」パターンが良いと思う。
しかし患者さんが真面目な方の場合、なかなか受け入れられないことがある。
これも一種のスティグマ？

私は早食い。
体に悪いと思うが、若い頃からの習性はなかなか修正できない、、、

心血管リスクの高い便秘患者に対する酸化マグネシウムの開始は、予後を改善するのでは？と密かに考えている。

DBPのみ高値でもかなりリスク高いと教わった気がする。
最近の知見を知る人おらんかね。

運動は嫌い。時間の無駄としか思えない。

自分のことになるとそんな考え方をしている糖尿病専門医もいるわけで。

デベルザを地味に推している。
BOT患者に追加した、研究結果は使ってみようと思わせるのに良いdataだった。

トルリシティ復活は福音ですね。
唯一無二のポジションです。